Orientação baseada em evidências clínicas

As medidas conservadoras de primeira linha (alongamento específico da fáscia plantar, palmilhas) têm evidência de qualidade moderada a muito baixa e efeito de magnitude incerta; palmilhas sob medida não superaram as pré-fabricadas. Na falha, as metanálises sugerem vantagem da ESWT sobre a infiltração de corticoide a médio prazo (3–6 meses), com certeza limitada; o corticoide fica reservado para alívio de curta duração, com consentimento sobre riscos. A proloterapia com dextrose tem evidência de baixa certeza e protocolos ainda não padronizados.

A reabilitação ativa com exercício reduziu o risco de nova entorse em 12 meses em relação ao cuidado usual (evidência moderada), mas o conteúdo e a dose ideais do programa não estão definidos. A terapia manual como adjuvante ao exercício mostrou ganho de ADM e função em poucos ensaios pequenos, e a escolha da técnica de mobilização se apoia em um único ECR de 45 atletas; individualizar conforme o objetivo (atividades de vida diária vs. retorno ao esporte).

Orientação e exercício conduzidos por fisioterapeuta são a base do tratamento nos estudos revisados. O GRASP não encontrou vantagem de um programa de até 6 sessões sobre uma única sessão de orientação de qualidade em 12 meses; a decisão sobre o número de sessões pode ponderar custo e preferência. A infiltração subacromial de corticoide trouxe, no máximo, melhora pequena e transitória no curto prazo e não alterou o desfecho de 12 meses; se usada, em dor limitante, com ciência dos possíveis eventos adversos. Estes estudos não avaliaram cirurgia nem incluíram pacientes com ruptura que a exigisse.

O núcleo do tratamento é o programa de carga progressiva (excêntrico / resistido lento) por ≥ 3 meses, com ênfase em progressão e adesão. Segundo a metanálise em rede, nenhum adjuvante demonstrou superioridade convincente; ondas de choque só após falha do exercício bem conduzido, sabendo que o benefício é incerto: nulo no ensaio duplo-cego da forma insercional e sugerido apenas por um ensaio pequeno e não cego na forma não-insercional.

Em fratura instável de tornozelo fixada cirurgicamente, a carga precoce (~2 semanas) foi não-inferior à tardia (~6 semanas) em função aos 4 meses no WAX, com complicações semelhantes; a metanálise sugere recuperação funcional e retorno ao trabalho/vida mais precoces, sem diferença aos 12 meses. O WAX excluiu haste de retropé e pacientes sem sensibilidade protetora, e as fontes revisadas não oferecem dados para extrapolar a fraturas periarticulares complexas (p. ex. platô tibial, pilão) ou a outros segmentos. Individualizar por padrão da fratura, qualidade óssea, sensibilidade protetora e adesão.

A discectomia endoscópica mostrou desfecho de dor na perna não-inferior ao da microdiscectomia no ensaio PTED, e as metanálises apontam menor morbidade de ferida e retorno ao trabalho mais rápido (vantagem sobretudo perioperatória), com mais radiação e dados de coortes sugerindo mais revisões; a curva de aprendizado é relevante (125 casos de curva de aprendizado no ensaio holandês). Quanto à reabilitação pós-operatória, a evidência é de qualidade baixa a muito baixa: exercício a partir de 4–6 semanas parece acelerar a redução de dor e incapacidade sem aumentar reoperação, sem ensaios específicos de discectomia endoscópica.

As diretrizes revisadas convergem em manter o paciente ativo, com exercício e educação, e em rastrear fatores psicossociais; imagem de rotina é desencorajada na ausência de suspeita de patologia grave. Sobre medicamentos, as fontes divergem: opioides fracos por curtos períodos aparecem para a lombalgia aguda, e a farmacoterapia na lombalgia crônica é debatida e restrita a pacientes selecionados. A estratificação por risco, implementada em larga escala na atenção primária (TARGET), não reduziu a cronificação, e a lacuna entre a diretriz e a prática persiste.

As fontes revisadas indicam que a cirurgia antecipa o alívio da dor na perna — vantagem maior no curto prazo, que diminui ao longo do tempo (certeza muito baixa a baixa) —, e um ECR unicêntrico em ciática persistente de 4 a 12 meses mostrou benefício cirúrgico aos 6 meses, não clinicamente importante aos 2 anos. A cirurgia pode ser considerada em quem tem dor refratária ou valoriza o alívio rápido, após decisão compartilhada. Sinais de síndrome de cauda equina ou déficit motor progressivo exigem avaliação cirúrgica urgente e ficam fora dessa lógica eletiva (conduta consensual, não derivada dos estudos acima).

Educação e exercício terapêutico (± manejo de peso) são tratamentos centrais nas diretrizes (OARSI 2019; ACR/AF 2019). Em 1 ano, um ECR mostrou fisioterapia superior à infiltração de corticoide, mas as diretrizes divergem sobre a infiltração (recomendação forte na ACR/AF; nível 1B/2 na OARSI), que pode ser usada de forma pontual em casos selecionados. A combinação de injeção com fisioterapia tem evidência de baixa certeza. Artroscopia com desbridamento/meniscectomia não trouxe benefício clinicamente importante em dor e função frente à cirurgia placebo na revisão Cochrane.

Uma tentativa conservadora inicial é razoável: as evidências sobre o benefício cirúrgico são de baixa certeza (Cochrane) e, nas análises as-treated do SPORT, a vantagem da cirurgia diminui após cerca de 4 anos. Quando a cirurgia é escolhida, o ensaio sueco apoia a descompressão isolada como método preferido: acrescentar artrodese não melhorou o ODI em 5 anos, com ou sem espondilolistese, e não reduziu reoperação. A indicação de fusão deve ser individualizada, e este ensaio não permite definir quais pacientes se beneficiariam dela.

A base do tratamento nas revisões é o exercício de carga, com efeito pequeno e certeza baixa. Quanto ao corticoide, o exercício foi superior em desfechos de médio e longo prazo (Karanasios), a metanálise de Kim não encontrou benefício das injeções, e um ECR placebo-controlado mostrou pior resultado em 1 ano (Coombes): evitar a infiltração de corticoide como rotina.