Ilustração comparando corte transversal de vértebra com osso trabecular normal e denso, e vértebra com osso osteoporótico, poroso e com perda de massa óssea
Comparação entre osso trabecular normal e osso com osteoporose, com perda de densidade e córtex adelgaçado

O que é

Osteoporose é a perda de densidade e qualidade óssea que torna o osso mais frágil e propenso a fraturas, mesmo com traumas de baixa energia (queda da própria altura, por exemplo). Em sociedades ocidentais, estima-se que 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens terão uma fratura osteoporótica ao longo da vida a partir dos 50 anos (Lorentzon et al., 2022). É uma estimativa de risco ao longo da vida, não de quantos têm a doença hoje, e vem de dados internacionais, não do Brasil. As fraturas mais comuns são de vértebras, quadril e punho (LeBoff et al., 2022).

A densitometria óssea (DEXA) classifica a densidade pelo T-score (critério da Organização Mundial da Saúde): T-score ≤ -2,5 define osteoporose e entre -1,0 e -2,5 define osteopenia (baixa massa óssea). O T-score é só uma parte da avaliação: nas diretrizes, a fratura prévia de quadril ou de vértebra também indica osteoporose e tratamento, independentemente do resultado da densitometria (LeBoff et al., 2022).

Quando investigar

Evidência 1 — exercício reduz quedas e melhora pouco a densidade óssea; o efeito direto sobre fraturas ainda não foi demonstrado

Quedas: é onde a evidência é mais forte. Uma revisão Cochrane de 108 ensaios (23.407 pessoas com 60 anos ou mais, vivendo na comunidade; Sherrington et al., 2019) concluiu que o exercício reduz em 23% a taxa de quedas (razão de taxas 0,77; IC 95% 0,71–0,83; certeza alta), principalmente com exercícios de equilíbrio e funcionais. Programas que combinam vários tipos (equilíbrio e funcionais mais resistência) provavelmente reduzem em 34% (certeza moderada). O exercício também pode reduzir o número de pessoas com fratura relacionada a queda (RR 0,73; IC 95% 0,56–0,95), mas com certeza baixa. Esses participantes eram idosos em geral, não apenas pessoas com osteoporose.

Osso: uma revisão Cochrane de 43 ensaios (4.320 mulheres na pós-menopausa; Howe et al., 2011) encontrou efeito pequeno, mas estatisticamente significativo, sobre a densidade óssea: programas combinados de exercício na coluna (diferença média de 3,22 pontos percentuais) e treino de força dos membros inferiores no colo do fêmur (1,03). Não houve efeito demonstrado sobre o número de fraturas (OR 0,61; IC 95% 0,23–1,64: um intervalo largo, que não exclui benefício nem ausência dele), e a qualidade do relato dos estudos era baixa. No ensaio LIFTMOR (101 mulheres com osteopenia ou osteoporose, idade média de 65 anos), 8 meses de treino supervisionado de alta intensidade aumentaram a densidade da coluna lombar em 2,9% contra uma queda de 1,2% no grupo de exercício leve em casa, com um único evento adverso (espasmo lombar leve). O estudo foi pequeno, com supervisão rigorosa, em mulheres sem outras doenças relevantes, e não avaliou fraturas.

Segurança: o consenso Too Fit To Fracture (método GRADE) afirma que há evidência insuficiente para quantificar os riscos do exercício em quem tem osteoporose ou fratura vertebral, e por isso suas recomendações são condicionais; recomenda fortemente um programa com treino de resistência e de equilíbrio. Por isso o exercício deve ser prescrito e adaptado por profissional. Evitar se movimentar por medo de fraturar também traz dano previsível ao osso, aos músculos e à saúde geral (LeBoff et al., 2022).

Fontes: Sherrington C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(1):CD012424 · Howe TE, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD000333 · Watson SL, et al. J Bone Miner Res. 2018;33(2):211–220 · Giangregorio LM, et al. Osteoporos Int. 2014;25(3):821–835 · LeBoff MS, et al. Osteoporos Int. 2022;33(10):2049–2102.

Exercícios recomendados

As diretrizes recomendam um programa multicomponente, que combina três tipos de exercício (BHOF; Giangregorio et al.):

Movimentos a evitar ou modificar em quem tem baixa densidade óssea, osteoporose ou cifose: segundo a BHOF, atividades feitas com flexão do tronco sob carga devem ser evitadas, a menos que sejam adaptadas para proteger a coluna, e deve-se evitar flexão ou rotação extremas, principalmente com peso (como levantar objetos do chão com a coluna curvada). Torções lentas e controladas, com a coluna apoiada, são aceitáveis. A própria diretriz recomenda orientação individual de fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional, em vez de proibições genéricas.

Evidência 2 — medicamentos específicos reduzem fraturas, com benefício maior em quem tem risco alto

Dois exemplos de estudos de bisfosfonatos. No ensaio HORIZON-PFT (7.765 mulheres na pós-menopausa com osteoporose, idade média de 73 anos; Black et al., 2007), três infusões anuais de ácido zoledrônico reduziram a fratura vertebral morfométrica em 70% em 3 anos (3,3% contra 10,9% com placebo; RR 0,30; IC 95% 0,24–0,38) e a fratura de quadril em 41% (1,4% contra 2,5%). Houve mais fibrilação atrial grave no grupo do medicamento (50 casos contra 20). Na revisão Cochrane do alendronato (11 ensaios, 12.068 mulheres; Wells et al., 2008), a fratura vertebral caiu 45% (RR 0,55; IC 95% 0,45–0,67) e a de quadril, 40% (RR 0,60; IC 95% 0,40–0,92); a redução de fratura não vertebral (16%) e de quadril foi significativa na prevenção secundária (quem já fraturou), mas não na prevenção primária, exceto para vértebras.

São reduções relativas; em números absolutos, o benefício é maior em quem tem risco mais alto (no alendronato, a redução absoluta de fratura vertebral foi de 2% na prevenção primária e 6% na secundária). Efeitos raros, como osteonecrose de mandíbula e fratura atípica de fêmur, foram descritos com o tratamento, mas a relação benefício-risco é considerada claramente favorável para a maioria das mulheres com osteoporose (Black e Rosen, 2016). Os resultados se referem a mulheres na pós-menopausa; em homens e em outros medicamentos, os números diferem.

A decisão de tratar não depende só do T-score. As diretrizes indicam tratamento em quem tem fratura prévia de quadril ou de vértebra, T-score ≤ -2,5, ou risco de fratura em 10 anos acima do limite definido pela ferramenta FRAX (na BHOF, por exemplo, osteopenia com risco de fratura de quadril ≥ 3% ou de fratura osteoporótica maior ≥ 20%; os limites variam conforme o país e a diretriz; LeBoff et al., 2022; Compston et al., 2017).

Fontes: Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356(18):1809–1822 · Wells GA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001155 · Black DM, Rosen CJ. N Engl J Med. 2016;374(3):254–262 · LeBoff MS, et al. Osteoporos Int. 2022;33(10):2049–2102.

Nutrição

As diretrizes recomendam cálcio de 1.000 a 1.200 mg por dia (1.200 mg para mulheres a partir de 51 anos e homens a partir de 71 anos), preferencialmente pela alimentação, com suplemento apenas se a dieta não bastar (LeBoff et al., 2022; a diretriz europeia cita 800 a 1.200 mg, Kanis et al., 2019). Para a vitamina D, a BHOF sugere 800 a 1.000 UI por dia quando necessário para manter nível sanguíneo suficiente, e a diretriz europeia sugere 800 UI por dia para mulheres na pós-menopausa com risco aumentado de fratura. Limite da evidência: em um grande ensaio com 25.871 adultos saudáveis (VITAL; LeBoff et al., 2022), 2.000 UI por dia de vitamina D não reduziram fraturas em comparação com placebo (HR 0,98; IC 95% 0,89–1,08), em pessoas não selecionadas por deficiência, baixa massa óssea ou osteoporose. Dose e necessidade de suplemento devem ser definidas pelo médico. A diretriz europeia também recomenda ingestão suficiente de proteína para manter a função muscular e óssea — ver também sarcopenia, condição frequentemente associada.

⚠️ Sinais de alerta que exigem avaliação médica:
  • Fratura após trauma de baixa energia (queda da própria altura), principalmente a partir dos 50 anos
  • Perda de altura (a BHOF considera ≥ 3,8 cm em relação à altura da juventude, ou ≥ 2 cm em acompanhamento) ou aumento da curvatura da coluna torácica: podem indicar fraturas vertebrais, que muitas vezes não dão sintomas
  • Dor lombar ou torácica nova, de início agudo, sem trauma claro, em pessoa com fatores de risco (pode ser fratura vertebral por compressão)
  • Quedas de repetição, independente de haver fratura
  • Uso prolongado de corticoide sem avaliação de densidade óssea

Resumo

Este conteúdo é informativo e não substitui consulta médica ou fisioterapêutica. A indicação de densitometria e tratamento farmacológico deve ser individualizada. As estimativas e diretrizes citadas vêm principalmente de estudos internacionais, com mulheres na pós-menopausa.

Vídeo sobre o tema

Osteoporose

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Referências